[محمد حسن ضبعون]

أولا : بيانات تملاء بمعرفة الطالبة ( لطالبات سنوات النقل المنتظمات فقط من غير نظام الساعات المعتمدة) :
اسم الطالبة رباعياً :.................................................. ................................................. الديانة ..........................
الكلية :.......................................... الفرقة : .............................. القسم / التخصص : ........................................
يوم شهر سنة
تاريخ الميلاد :...../ ....... / ............ محل الميلاد : .................... مركز / قسم : .................. محافظة : ................
بطاقة الرقم القومي :.................................................. .. صادرة من ............................. بتاريخ : / / 201 .
اسم الوالد / ولى الأمر : .................................................. .................................................. ................................
عنوانه بالكامل : .................................................. .................................................. ..........................................
وظيفته ومقر عمله : .................................................. ......................................... صلته بالطالب : .....................
اسم من يمكن الرجوع الية بالقاهرة فى الظروف الطارئة : .................................................. .....................................
عنوانه : .................................................. ................... رقم التليفون : .........................

1
مقيم
2
غير مقيم

حالة الطالبة من حيث السكن فى العام الماضي رقم التسجيل العام السابق : ............
البيانات الموضحة بعالية صحيحة وتحت مسئوليتنا ونقر بأن الطالبة ليسة موظفه ولا مستخدمه بأجر أو مكافأة ولا أقارب لها فى القاهرة الكبرى يمكنها الاقامه معهم كما تتعهد بتنفيذ لائحة المدينة والقرارات المكملة لها حيث تنظيم الاقامه لها وسداد الرسوم المقررة فى مواعيدها .على ان تنتهي إقامتها من المدينة مباشرة فى حالة ثبوت سكنها بمدينة الطالبات بامبابه فى نفس العام .
ثانياً : بيانات تملاء بمعرفة الكلية :
الطالبة نجحت في دور : .................................................. ...................................للعام الجامعى : 201 / 201 .
مجموع درجات النجاح للطالبة ( بالأرقام والحروف ) .................................................. ..................................................

من المجموع الكلى للطالبة ( بالأرقام والحروف) .................................................. .................................................. ....

• طالبه منقولة بمواد : ( حتى لو كانت من سنوات سابقه )

عددها ( بالحروف ) .................................................. .................................................. ........................................

• طالبه مقرر عيها دور سبتمبر ( إجباريا ) .

.................................................. .................................................. .................................................. ................

• بيانات تملاء للطالبات المحولات ( في نفس العام أو الأعوام السابقة )

الطالبة قبل تحويلها فى العام الجامعي : ............ / ................ من كلية : .......................... جامعة : ............... الى كليتنا :

• عقوبات وقعت على الطالبة ( في أخر سنه دراسية ) .................................................. ................................................

تشهد الكلية بأن كافة البيانات الموضحة عاليه سليمة وتعتبر الكلية مسئوله عن صحة البيانات .

خاتم


شعار


الجمهورية

تحريراً فى / / 201
يعتمد ،
الموظف المختص مدير الشئون التعليمية أمين الكلية
....................... .......................... .............

رقم الظرف

صورة


فوتوغرافية


حديثة